《保険の注意》医療保険の給付金がもらえない場合の例

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 テレビの医療保険のCMや医療保険のパンフレットを見ると、病気や怪我で入院した場合はどんな場合でも保険金が受け取れるような印象を受けますが、保険会社はそんなには優しくはありません。

 どんな場合でも保険金を給付していれば保険会社が潰れてしまうか、保険料がものすごく高くなってしまいます。

 そこで、保険会社は「こういうときは保険金を払わない」という規定をいくつか設けてあります。以下で紹介しているのはその代表的なものです。

 

◆免責事由に該当する

 保険には「免責事由」というものがあります。免責事由とは「こういうときは保険金の支払いをしません」という取り決めです。医療保険の免責事由には以下のようなものがあります。

・一泊二日の人間ドック
・胃痛、めまいで入院
・酔っぱらい運転で事故入院
・正常お産で入院

 こういった内容の場合は、医療保険の保険金が支払われません。


◆外来による治療が可能である

 外来で治療が可能なものをあえて入院しても保険料が出ないことが多いです。入院するまでもなく外来で治療が可能な場合は保険金を出さないという方針です。

 しかし、その判断は曖昧です。払ってもらえると思って入院したら払ってもらえないということも無くありません。しかも、その判断は保険会社がすることになります。

 

◆保険契約が開始する前に発病した病気や発生したケガが原因でもある

 これは、どの保険契約も同じですが、保険契約前から保険金支払いの該当事由になっている場合は、契約できないか保険金が支払われません。

 

◆契約時に告知義務違反があった

 「告知義務違反」はとても重要な項目なので覚えておいてください。

 告知義務違反とは、医療保険の契約時には過去の病気や現在の体の具合を申告する「告知義務」というものがありますが、そこでウソの報告をして後でバレると「告知義務違反」になります。

 告知義務違反になった場合は、契約が解除され今まで支払った保険料も没収される契約になっていることが多いです。

 ちなみに、告知義務違反を過去に悪用していた保険会社もあります。自分は正直に答えていたと思っても保険会社が自分も知らないようなことを掘り返して告知義務違反を作った例もありますので、告知義務の内容について不安があれば契約の前にすべて確認を取り、できるだけ細かく正確に内容を伝えましょう。

 口頭だと証拠に残らないので、メールなどでやり取りすれば相手も変なことを言えないし証拠にも残るのでおすすめです。

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